Introdução: A doença vascular do enxerto (DVE) é uma das principais causas de mortalidade tardia após transplante cardíaco, com manifestação clínica variada. Relataremos dois casos raros de pacientes jovens transplantados cardíacos que evoluíram com distúrbios de condução irreversíveis devido a acometimentos microvasculares por DVE. Descrição: Caso 1: Masculino, 28 anos, transplante cardíaco há 8 anos. Histórico prévio de rejeições celulares e humorais. Bem aderente as medicações e exames prévios sem evidência de DVE. Interna por síncope e foi diagnosticada rejeição humoral. Durante tratamento com metilprednisolona, plasmaferese e imunoglobulina apresentou bloqueio atrioventricular total (BAVT), sendo indicado implante de marcapasso após conclusão da terapia. Imediatamente após implante do dispositivo, evoluiu com parada cardiorespiratória (PCR) não responsiva às manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Toracotomia imediata excluiu complicações do procedimento e não foi identificado outros possíveis fatores causais. Paciente evoluiu para óbito. Em avaliação anatomopatológica foi identificado espessamento intimal da artéria nutridora do nó atrioventricular, além de substituição fibrosa focal do nó sinoatrial e comprometimento das coronárias por DVE. Caso 2: Masculino, 32 anos, transplantado cardíaco há 15 anos. Histórico prévio de rejeições humorais. Interna por congestão, sendo diagnosticada nova rejeição humoral. Tratamento realizado com metilprednisolona e plasmaferese. Evoluiu com BAV 2:1, 3:1 e BAVT intermitentes, e então realizado implante de marcapasso após conclusão de tratamento. Imediatamente após o procedimento, evoluiu com PCR em assistolia não responsiva às manobras de RCP. Marcapasso operante e sem captura e ausência de sinais de complicações do procedimento. Paciente evoluiu para óbito. Na avaliação anatomopatológica foi identificado comprometimento difuso das artérias coronárias epicárdicas e intracardíacas, com comprometimento das artérias nutridoras do sistema de condução cardíaco, além de presença de infarto recente da parede atrial responsável pela disfunção do nó sinoatrial. Discussão: A DVE é uma doença fibroproliferativa de vasos coronários epicárdicos e microvasculatura, comprometendo a perfusão tecidual após transplante cardíaco. Distúrbio de condução irreversível secundário a comprometimento microvascular (especificamente das artérias nutridoras do sistema de condução) como primeira manifestação de DVE é raro. Os dois casos relatados reforçam a importância do comprometimento microvascular na progressão da doença.
