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Introdução: A oclusão crônica total do tronco da coronária esquerda (TCE) é rara e depende da circulação colateral da coronária direita (CD). Essa circulação pode ser prejudicada devido à doença obstrutiva na CD. A qualidade de vida nesses casos depende da função ventricular e do pré-condicionamento isquêmico.
Relato do caso: Homem, 67 anos, hipertenso, diabético e dislipidêmico. Aos 47 anos, sofreu infarto agudo do miocárdio (IAM) e, em 2006, foi submetido a cirurgia de revascularização miocárdica devido a lesões: TCE 50% distal, descendente anterior (DA) 80% no óstio, circunflexa 90% no óstio e CD ocluída proximal. Realizada cirurgia com enxertos de safena para DA e marginal. Permaneceu assintomático até 2018, quando teve novo IAM. A cineangiocoronariografia mostrou progressão das lesões ateroscleróticas e oclusão do TCE e CD, mas com enxertos venosos pérvios, mantendo toda a circulação coronariana dependente dos enxertos. Não foi possível tratamento intervencionista devido à complexidade anatômica.
Apesar da gravidade, a função ventricular foi preservada nos ecocardiogramas de 2018 e 2019, embora com hipocinesia no segmento basal da parede inferolateral e região apical. A cintilografia de 2019 mostrou área isquêmica de 23%. Em 2024, o paciente procurou orientação sobre atividade física e foi submetido a teste ergoespirométrico, que evidenciou isquemia induzida com frequência cardíaca de 96 após 5 minutos de esforço, com infradesnivelamento do segmento ST e VO2 pico abaixo do limite normal para idade e sexo.
Embora a carga isquêmica fosse alta e houvesse sinais de limitação cardiovascular, o paciente permaneceu assintomático durante o acompanhamento e não apresentou novas intercorrências até 2025.
Discussão: Este caso destaca um paradoxo: apesar da doença coronariana avançada e da alta carga isquêmica, o paciente manteve boa função ventricular e qualidade de vida. Isso pode ser explicado pelo pré-condicionamento isquêmico, mecanismo pelo qual o miocárdio, exposto a episódios de isquemia controlada, se torna mais resistente à isquemia subsequente. Além disso, a patência dos enxertos venosos foi crucial para a perfusão coronariana. A ausência de sintomas sugere uma adaptação notável do coração do paciente.
Conclusão: Esse caso reforça a importância do seguimento clínico cuidadoso de pacientes com doença coronariana complexa, pois a evolução clínica pode ser mais favorável do que o esperado.
