INTRODUÇÃO
O Valve-in-Valve (ViV) se tornou uma alternativa menos invasiva para pacientes de alto risco cirúrgico com disfunção de próteses valvares. No entanto, este não é isento de riscos, sendo a obstrução coronariana uma complicação rara, mas crítica, ilustrada no caso relatado.
RELATO DO CASO
Um homem de 66 anos, com histórico de troca valvar aórtica por prótese biológica em 2014, apresentou queixa de dispneia há 3 meses e exame físico compatível com insuficiência aórtica importante. O ecocardiograma transtorácico indicava fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 30% e disfunção de prótese tipo estenose e insuficiência importantes. O paciente tinha critérios de fragilidade, sendo considerado de alto risco cirúrgico. A angiotomografia protocolo ViV evidenciou distância da projeção virtual da prótese ao óstio (VTC) da coronária direita (CD) de 3mm (figura 1), caracterizando risco de obstrução da coronária. Para prevenção foi planejada a técnica BASILICA (Bioprosthetic Scallop Intentional Laceration to prevent coronary artery obstruction), que consiste na laceração do folheto em risco de obstruir a coronária. Contudo, a avaliação com ecocardiograma transesofágico intra-procedimento mostrou ruptura prévia do folheto. Ainda assim, durante o procedimento, o paciente evoluiu com falência aguda de VD por obstrução da CD, revertida após implante de stent. No ecocardiograma transesofágico de controle pós procedimento a prótese biológica e VD eram normofuncionantes.
Figura 1
DISCUSSÃO
O ViV aórtico é uma opção para pacientes com disfunção de prótese, especialmente os de alto risco cirúrgico. A oclusão coronariana, uma complicação crítica com mortalidade de até 50%, pode ocorrer devido ao deslocamento dos folhetos da válvula em direção aos óstios coronarianos. O planejamento com angiotomografia é essencial para avaliar riscos, como a altura dos óstios coronarianos, diâmetro do seio de Valsalva e a medida do VTC (menor que 4mm aumenta o risco de obstrução). Técnicas como a BASILICA já descrita e stenting em chaminé, que consiste no implante profilático de stent, são usadas para prevenir essa complicação. No caso relatado, apesar da ruptura do folheto já proporcionar a configuração desejada pela BASILICA, a obstrução coronariana ocorreu, confirmando que até 14% dos casos podem apresentar complicações, mesmo com a técnica bem-sucedida.
CONCLUSÃO
Este relato enfatiza a importância de identificar fatores de risco para obstrução coronariana e adotar medidas preventivas, visando otimizar os desfechos clínicos e a segurança dos procedimentos.
